Politiker, Medien und Bürger beklagen die Mängel in unserem Gesundheitssystem. Ihnen zufolge haben wir zu wenige Ärzte, zu wenige Krankenpfleger, zu wenige Krankenbetten. Überall lange Wartezeiten. Ärzte fertigen ihre Patienten im Minutentakt ab. Krankenschwestern sind überarbeitet und ausgebrannt. Aufgrund von Landflucht und Urbanisierung ist der Mangel auf dem Land besonders gravierend. Unser Gesundheitswesen ist zwar im Prinzip gut organisiert, aber viel zu schwach besetzt.

Mangel im Überfluss?

Ich wohne in einer Großstadt mit Universitätsklinik, die zudem in einem Ballungsgebiet liegt. Hier sollte die medizinische Versorgung gut sein. Dem komplizierten Algorithmus der Krankenkassen zufolge ist meine Stadt sogar überversorgt. Trotzdem musste ich nach einem Fahrradunfall eine Stunde mit einer ausgekugelten Schulter und starken Schmerzen auf dem Krankenhausflur warten, bis das Röntgengerät frei wird. Man verordnete mir eine Schulter-OP, die mehrfach vertagt wurde, weil der überarbeitete Chirurg keinen freien Termin finden konnte. Nach der OP musste ich mehrfach zur Nachkontrolle. Wartezeit: 3 Stunden. Kontrolle: 3 Minuten.

Solche subjektiven Mangel-Erfahrungen stehen in starkem Kontrast zu den objektiven Daten. Diesen zufolge haben wir Ärzte, Krankenpfleger und Betten im Überfluss. Und wir haben jedes Jahr mehr davon. Jeder sechste Deutsche arbeitet im Gesundheitswesen (6,8 Millionen). Da kann kein anderer Industriezweig mithalten.

Man würde doch meinen, dass eine Relation von 1 zu 5 ausreichen sollte, um eine Gesellschaft gesund zu erhalten. Stellen Sie sich vor, Sie stürzen mit 160 weiteren Passagieren auf einer einsamen Insel ab. Alle überleben unverletzt. Nun müssen Sie die Talente der Passagiere nutzen bis Rettung kommt. Es stellt sich heraus, dass 26 Passagiere im Gesundheitswesen arbeiten, darunter Krankenschwestern, Physiotherapeuten und zwei praktizierende Ärzte. Außerdem waren Anwälte, Pfarrer und andere Berufsgruppen an Bord. Ich weiß nicht, wie es Ihnen geht, aber ich würde denken: „Mit den Pfarrern werden wir nichts anfangen können und ohne die Anwälte wären wir wahrscheinlich besser dran, aber immerhin fehlt es uns nicht an Medizinern.“

Auch im internationalen OECD-Vergleich hat Deutschland sehr viele Ärzte pro 1.000 Einwohner. Noch mehr Ärzte haben nur vier andere Länder, nämlich Österreich, Norwegen, die Schweiz und Schweden. Hängt diese hohe Arztdichte mit der Mentalität zusammen? Immerhin sind unter den Spitzenreitern gleich drei deutschsprachige Länder (Deutschland, Österreich und die Schweiz) und zwei gleichfalls ziemlich germanische Nationen (Norwegen und Schweden)…

In den 90ern fürchtete man Überkapazitäten und steigende Kosten und sprach von einer Ärzteschwemme. Dabei lag die Zahl der Ärzte 1990 bei „nur“ 238 Tausend. In den letzten Jahren ist unser Heer an Medizinern jedes Jahr um 6.500 Ärzte auf 385 Tausend Ärzte gewachsen. Trotzdem spricht man heute vom Ärztemangel und versucht, diese Wachstumsraten noch zu beschleunigen.

Damit steigen natürlich auch die Kosten. Deutschland hat im letzten Jahr insgesamt 374 Milliarden (374.000.000.000) Euro für sein Gesundheitswesen ausgegeben. Das entspricht etwa einem Viertel unseres Staatshaushaltes bzw. dem gesamten Staatshaushalt von Holland. Diese Ausgaben steigen jährlich um 3,5 Prozent, also um etwa 13 Milliarden Euro pro Jahr. Das entspricht dem Staatshaushalt des 190-Millionen-Einwohner-Staates Nigeria.

Wie kann es immer mehr Ärzte und zugleich immer mehr Ärztemangel geben? Ist unser Gesundheitssystem wie eine riesiges Fass Wasser, das man nur etwas voller machen muss, damit alle ihren Durst löschen können? Oder ist unser Gesundheitssystem vielleicht wie ein riesiges Fass Bier: Durstige können zwar ihren Durst löschen, aber wenn man zu großzügig Freibier verteilt, dann wird es immer mehr Alkoholiker geben, deren Durst unstillbar ist?

Bevor wir diese Fragen beantworten können, müssen wir einen Blick auf die Fehlentwicklungen und Trends werfen, die dazu geführt haben, dass unser Gesundheitssystem so riesenhaft geworden ist und sich gleichzeitig so klein anfühlt.

Der demographische Wandel

Der demographische Wandel ist das Lieblingsthema unserer Politiker, denn Geldausgeben können sie gut und die bevorzugten Gegenmaßnahmen sind alle teuer. Also mehr Geld für Eltern, mehr Geld für Kinderbetreuung, mehr Geld für Zuwanderung, mehr Geld für unser Gesundheitssystem.

Der Sachverständigenrat Gesundheitswesen schätzt allerdings, dass nur 10 bis 20 Prozent der Kostensteigerung in unserem Gesundheitssystem auf den demographischen Wandel zurückgehen. Der demographische Wandel ist ein langsamer Prozess. Studien zeigen, dass wir nicht nur länger leben, sondern auch länger fit und gesund bleiben. Der demographische Wandel steigert Kosten also nicht so sehr, sondern verschiebt sie eher immer weiter ins Alter.

Das „Problem“ des demographischen Wandels wäre ohnehin gelöst (und zwar nicht nur für das Gesundheitswesen), wenn sich bei einer immer längeren Lebenszeit ganz selbstverständlich auch die Lebensarbeitszeit verlängerte. Auch Ärzte würden somit länger dem System zur Verfügung stehen. Ich vermute, dass alte Ärzte gute Ärzte sind, sofern Sie Ihre Erfahrung mit einer entsprechenden Weiterbildung kombinieren.

Abwandernde Medizinabsolventen 

Auch hier liegt nicht des Pudels Kern. Etwa 9 von 10 Medizinern gehen nach ihrer Ausbildung in die Patientenversorgung – sie wandern nicht ins Ausland ab und gehen nicht in die Wirtschaft. Tatsächlich ist die Zuwanderung ausländischer Mediziner (besonders aus Osteuropa) höher, als die Abwanderung deutscher Mediziner.

Trotzdem könnte man überlegen, die Viertelmillionen Euro, die ein Medizinstudium den Steuerzahler kostet, als Darlehen auszuzahlen. Immerhin ist Medizin das teuerste und begehrteste Studienfach. Der Staat würde Medizinern dann mit jedem Jahr, in dem sie in Deutschland medizinisch tätig sind (sei es in der Forschung, der Lehre oder der Krankenversorgung) einen Teil dieses Darlehens erlassen, bis dann nach bspw. 20 Jahren Vollzeit nichts mehr davon übrig ist. Wer stattdessen auswandert oder keinen Gebrauch von seinem Studium macht, der muss das Darlehen zurückzahlen.

Neue Ansprüche, Feminisierung und Verteilungsprobleme

Früher war der Arztberuf (wie fast alle Berufe) ein Männerberuf. Betrachten wir Eberhard, einen typischen Arzt alten Schlages. Eberhard hat seine Frau Marlene, eine gelernte Krankenschwester, während seiner Zeit als Assistenzarzt kennengelernt. Zwei Jahre später war Marlene das erste Mal schwanger, beide haben geheiratet und sind aufs Land gezogen. Dort führt Eberhard seit 35 Jahren eine gutgehende Praxis, in der auch Marlene mitarbeitet. „Vollzeit“ bedeutet für ihn eine 60 Stundenwoche. Eberhard verdient gut. Er fährt Mercedes und lebt mit Marlene auf einem schönen Anwesen. Nun ist er 65 geworden und sucht einen Nachfolger für seine Landarzt-Praxis.

Die heutigen Absolventen sind nicht so selbstausbeuterisch wie Eberhard. Das gilt für Ärzte, besonders aber für Ärztinnen. Etwa Dreiviertel aller frisch gebackenen Medizinabsolventen sind heute Frauen. Das modere Gegenstück zu Eberhard ist also nicht Malte, sondern Anne. Sie ist die Tochter von zwei Akademikern und wurde von ihren Eltern stets gefordert und gefördert. Anne ist intelligent, ehrgeizig, diszipliniert und gutaussehend. Sie hat ein Abitur und ein Examen im guten 1er Bereich (der Numerus Clausus für Medizin liegt zwischen 1,0 und 1,2). Anne hat während ihres langen und teuren Studiums nicht nur sehr viel gelernt, sondern auch die spaßigen Seiten des Studentenlebens genossen. Sie will zwar als Ärztin arbeiten, aber auch ihren Hobbys nachgehen. Eine Teilzeitstelle in einem Angestelltenverhältnis wäre ihr am liebsten. Außerdem will sie Kinder haben und entsprechend Elternzeit beanspruchen.

Anne wird bestimmt nicht in ein kleines Kaff irgendwo im Niemandsland ziehen. Dort gibt es zwar reichlich Patienten (vornehmlich Senioren) und einige alte Landärzte wie Eberhard, die einen Nachfolger suchen. Es gibt aber kein kulturelles Angebot, keine Infrastruktur, keine guten Schulen, ja möglicherweise nicht einmal einen ganz normalen Supermarkt. Die Vorlieben vieler junger Ärzte führen also zu einem Verteilungsproblem.

Außerdem muss Deutschland mehr Ärzte ausbilden, um die gleiche Anzahl an Arztstunden herauszubekommen. Das kann man gut oder schlecht finden. Der politische Mainstream feiert gerne „starke Frauen“, die Familie und Beruf vereinbaren. Und weniger mainstreamige (Ex-)Politiker wie Thilo Sarrazin schlagen sogar vor, jungen Akademikerinnen 30.000 Euro zusätzlich zu ihren Ausbildungskosten für ein erstes Kind zu schenken. Man ist sich also darin einig, dass Anne trotz oder sogar wegen ihrer Qualifikation viel Zeit damit verbringen sollte, Windeln zu wechseln und Mittagessen zu kochen, anstatt Patienten zu versorgen.

Wenn man trotzdem etwas gegen diesen Trend unternehmen wollte, dann könnte man beim Numerus Clausus anzusetzen, denn hier liegt der Grund dafür, dass Frauen so stark überrepräsentiert sind. Mädchen gehen häufiger aufs Gymnasium, machen häufiger Abitur und schreiben bessere Abiturnoten, also bekommen sie auch die Medizinstudienplätze. Tendenziell nehmen Männer die Schule und das Studium weniger ernst als Frauen. Dafür entwickeln Männer im Beruf einen größeren Ehrgeiz und arbeiten härter als Frauen. Um die Männerquote zu erhöhen, könnte man den Numerus Clausus also heruntersetzen und Studienplätze (auch) nach anderen Kriterien vergeben.

Ich würde ein Studiendarlehen, so wie ich es im letzten Kapitel beschrieben habe, bevorzugen. Wenn Frauen zum Studienbeginn besser sind, dann sollen sie auch die Studienplätze bekommen. Warum keinen Ärztinnen-Überschuss, solange Ärztinnen auch als Ärztinnen aktiv sind?

Wie in allen Lebensbereichen hat der Staat das Gesundheitssystem in einem solchen Maß bürokratisiert, dass viele Ärzte mehr mit Formularen als mit der Patientenversorgung beschäftigt sind – besonders, wenn sie eine eigene Praxis führen. Auch deshalb bevorzugen viele das Angestelltenverhältnis.

Wehleidige Hypochonder

Der demographische Wandel, die Abwanderung von Medizinstudenten, die neuen Ansprüche der Ärzte, die Feminisierung in der Medizin und die Verteilungsprobleme, die sich so ergeben: All das sind nur nebensächliche Entwicklungen und nicht das eigentliche Problem.

Bedeutsamer ist das besonderes Verhältnis, das Deutsche zu ihren Ärzten haben. Ein Blick auf die Daten legt die Vermutung nahe, dass wir ein Volk von Hypochondern sind, das einfach unheimlich gern zum Arzt geht.

Der durchschnittliche Deutsche tut das etwa 20 Mal im Jahr, also fast jede zweite Woche. An Spitzentagen kann es vorkommen, dass 12 Prozent der Bevölkerung, also etwa 10 Millionen Deutsche, beim Arzt sind. Das entspricht in etwa den Einschaltquoten beim „Tatort“ oder bei der „Tageschau“. Etwa 10 Millionen Deutsche beginnen die Woche also damit, zwischen dem „Tatort“ am Sonntagabend und der „Tagesschau“ am Montagabend zum Arzt gehen. Man nennt das eine „Flatrate-Mentalität“, denn viele Ärzte beklagen, dass drei von vier Patienten, die zu ihnen kommen, nicht behandlungsbedürftig sind. Vielleicht sind „Die Ärzte“ ja nur deshalb eine so erfolgreiche deutsche Band, weil sie „Die Ärzte“ heißen…?

Weil die Praxen von gesunden Menschen überrannt werden, bleibt nur wenig Zeit, um die tatsächlich Kranken zu versorgen. Der durchschnittliche deutsche Arzt arbeitet 51 Stunden die Woche, wobei das nicht so bleiben wird, wenn die Eberhards alle durch die Annes ausgetauscht wurden. Er behandelt in dieser Zeit 250 Patienten. Aufgrund dieser Masse hat er für jeden Patienten nur etwa 9 Minuten Zeit. Der durchschnittliche schwedische Arzt arbeitet gemütliche 38 Stunden die Woche. Er sieht 50 Patienten und nimmt sich für jeden Einzelnen 29 Minuten Zeit. Schweden hat vergleichbar viele Ärzte wie Deutschland pro 1.000 Einwohner. Aber immerhin dürften sich die Schweden angesichts der langen Behandlungszeiten auch entsprechend gut versorgt fühlen.

Spezialisierte Ärzte für ein spezielles Volk

Es gibt in Deutschland wenige Hausärzte und viele Fachärzte. Nur jeder zehnte praktizierende Arzt ist ein Hausarzt. Zudem ist unter den Hausärzten die Frauenquote besonders hoch, also die Arbeitszeit entsprechend niedrig.

Es gibt in Deutschland 79 verschiedene Facharztanerkennungen. Deutsche gehen gerne zum Spezialisten. Anders kommt man auch nicht auf durchschnittlich 20 Arztbesuche jährlich. Eine stärkere hausärztliche Filterfunktion könnte nach Meinung vieler Experten zu einer Entlastung der Spezialisten und einer Reduzierung der Arztbesuche insgesamt führen.

Außerdem gibt es ein Ungleichgewicht unter den Fachärzten. Auch hier spielt womöglich die Feminisierung eine Rolle. Es gibt beispielsweise Nachwuchsprobleme in der Chirurgie. Laut amerikanischen Statistiken bevorzugen Frauen „soziale“ Bereiche mit viel Patientenkontakt. Sie arbeiten gerne in der Psychologie, als Allgemeinmediziner oder als Kinderärztinnen. Männer arbeiten dagegen gerne mit Daten, Maschinen oder bewusstlosen Patienten und sind in der Radiologie und Chirurgie überrepräsentiert.

Angebot schafft Nachfrage

Die Schuld liegt beileibe nicht nur bei den Patienten. Wer in Deutschland zur Notaufnahme geht, der muss doppelt so häufig zur Behandlung oder zur Beobachtung dort bleiben, als Patienten in nahezu allen anderen OECD-Nationen. Hier liegt der Verdacht nahe, dass das Angebot an Betten den Bedarf bestimmt, und nicht umgekehrt.

Erklärt das auch, warum Deutschland trotz steigender Ärztezahl unter einem Mangel zu leiden scheint? In Dänemark gibt es drei Ärzte und zehn Pflegekräfte pro 1.000 Krankenhaus-Belegungstagen. In Deutschland sind es nur ein Arzt und zwei Pflegekräfte. Dabei hat Dänemark weniger Ärzte und nur geringfügig mehr Pflegekräfte pro 1.000 Einwohner. Deutsche Ärzte sind so gesehen drei Mal gestresster und deutsche Krankenpfleger fünf Mal gestresster, als ihre entspannten dänischen Kollegen.

Noch deutlicher werden solche Fehlentwicklungen am Beispiel ärztlicher Eingriffe. Vergleichen wir drei häufige Operationen an der Wirbelsäule: Im Kreis Fulda werden von 100.000 Einwohnern 1.418 Personen diesen Operationen unterzogen. Im Kreis Cottbus sind es dagegen nur 189 Personen. Wie lässt sich das erklären? Arbeiten die Leute im Kreis Fulda alle gebückt im Bergbau und müssen deshalb 7 Mal häufiger am Rücken operiert werden? Gehen die Leute im Kreis Cottbus 7 Mal häufiger ins Fitness-Studio und machen dort ganz viel Rückentraining? Oder praktizieren in Fulda einfach mehr Spezialisten, die gerne Rücken-OPs durchführen?

Ein krankes System für ein krankes Volk?

Eigentlich sollte es doch sein Gutes haben, wenn ein Land über ein stetig wachsendes Heer an gut ausgebildeten Ärzten verfügt, oder nicht? So könnte man das wohl sehen, wenn die Deutschen besonders gesund wären. Sind wir aber nicht.

Deutschland hat etwa doppelt so viele Ärzte wie Japan. Trotzdem sterben Deutsche mehr als 4 Jahre früher und finden sich im weltweiten Vergleich der durchschnittlichen Lebenserwartung auf Rang 33 wieder. Zur Top-Ten zählen neben Japan (Rang 2) auch Singapur (Rang 3), Island (Rang 5), Hongkong (Rang 7) und die Schweiz (Rang 9). Sehr kleine Länder lasse ich hier außer Acht.

Vielleicht hat es ja nichts mit dem Gesundheitssystem zu tun, dass die Lebenserwartung anderswo höher ist. Aber am Wetter oder an der Ethnie kann es nicht liegen, sonst wären Island und die Schweiz nicht in der Top 10. An der Arbeitsbelastung ebenfalls nicht, denn in Japan oder Singapur sind die Menschen bestimmt nicht faul. Japaner und Isländer ernähren sich vielleicht anders, aber die Schweizer? In der Schweiz gibt es wahrscheinlich auch vergleichbar viele Übergewichtige und in Hongkong vergleichbar viele Raucher wie in Deutschland.

Mir ist der Grund für diese Unterschiede in der Lebenserwartung also ein Rätsel. Aber eines zumindest scheint gewiss: Trotz unseres Heers an Medizinern sind wir im internationalen Vergleich kein besonders gesundes Volk. Vielleicht sterben wir ja früher, weil wir uns ständig Sorgen um unsere Gesundheit machen. Stress ist ein Killer.

Ein gesundes System für ein gesundes Volk

Unser Gesundheitssystem ist eine superbürokratische Planwirtschaft, in der jeder Kunde eine Flatrate hat und das Angebot die Nachfrage regelt. So gesehen überrascht es fast, dass es nicht noch schlechter funktioniert.

Der Staat und/oder die Krankenkassen bestimmen die genaue Anzahl an Medizinstudienplätzen. Sie bestimmen, wie hoch der Bedarf an Spezialisten in jeder Region ist und ob ein neuer Arzt sich niederlassen und mit der Krankenkasse abrechnen darf. Sie bestimmen, welche Leistungen erbracht werden dürfen und wie diese exakt berechnet werden. Sie bestimmen, welche Medikamente wo verkauft werden dürfen und welche davon verschreibungspflichtig sind. Persönliche Verantwortung und marktwirtschaftliche Prinzipien sind auf ein Minimum reduziert.

Gewiss kann ein Gesundheitssystem nie ein profitables, rein marktwirtschaftliches System sein. Aber wie wäre es denn, wenn die Krankenkassen nur bei chronisch Kranken die kompletten Kosten eines Arztbesuches tragen, und die Patienten ansonsten pro Arztbesuch eine Zuzahlung leisten müssen, die der Arzt in einem gewissen Rahmen frei bestimmen darf?

Erstens würden sich Deutsche überlegen, ob sie eigentlich einen Arzt brauchen, bevor sie zum Arzt gehen, womit unser Hauptproblem schon gelöst wäre.

Zweitens würden Ärzte im unterversorgten und deshalb konkurrenzfreien Land höhere Preise verlangen, als in der überversorgten Stadt. Mehr Ärzte würden sich des höheren Gehaltes wegen auf dem Land niederlassen oder bis weit aufs Land zur Arbeit fahren. Ich sehe in den Mehrkosten für die Landbevölkerung kein Problem, denn wer sich entscheidet, auf dem Land zu wohnen, weil dort die Mieten billiger, die Staus kürzer und die Natur schöner ist, der soll eben auch für die Kosten bezahlen, die dadurch entstehen. Alternativ können Landbewohner weite Fahrten auf sich nehmen oder in die Stadt ziehen.

Drittens würde sich das Hausarzt-Facharzt-Verhältnis und das Verhältnis unter den Fachärzten regulieren. Die gefragten und unterrepräsentierten Hausärzte könnten mehr Geld nehmen, also würden sich wahrscheinlich mehr Studenten für den Hausarztberuf interessieren. Fehlte es an Augenärzten, an Kinderärzten aber nicht, dann würde die Spezialisierung als Augenarzt lukrativer und somit attraktiver, was wiederum das Angebot ausgleichen würde. Zur Beschleunigung solcher Ausgleichsprozesse könnte man Ärzten mehr Fortbildungsangebote zur Erweiterung ihrer Spezialisierung anbieten.

Mit mehr Marktwirtschaft könnten wir unser Gesundheitssystem so reformieren, dass die Nachfrage wieder das Angebot bestimmt, anstatt umgekehrt. Und mit mehr Informationen könnten wir einen Qualitäts- statt einen Quantitätswettbewerb im Gesundheitswesen forcieren. Es würde mich bspw. interessieren, wie nützlich Erfahrung für einen Arzt ist. Ein alter Arzt wie Eberhard verfügt dank seiner 60-Stunden-Woche nach 30 Jahren über 9 Mal mehr Erfahrung, als Anne in ihrer 20-Stunden-Woche nach 10 Jahren sammeln kann. Ist Anne trotzdem besser, weil ihre Ausbildung weniger weit zurückliegt und weil sie mehr Freizeit hat, in der sie medizinische Studien lesen kann? Oder ist Eberhard besser, sofern er alle paar Jahre eine Weiterbildung macht?

Was passiert, wenn wir nichts ändern? Die heutigen Investitionen in unser Gesundheitssystem werden noch viele Jahrzehnte lang die Nachfrage steigern und gewaltige Kosten verursachen. Vielleicht haben wir 1990 eine Ärzteschwemme befürchtet, weil wir die Kosten der Einheit zu stemmen hatten und das Geld knapp schien. Heute befürchten wir einen Ärztemangel, weil die Steuereinnahmen hoch sind und man all das Geld für irgendwas ausgeben muss. Aber ewig wird das nicht so bleiben. Wachstum und Rezession wechseln sich genauso sicher ab, wie Ebbe und Flut.

Selbst, wenn wir ein endlos weiterwachsendes Gesundheitssystem bis in alle Ewigkeit finanzieren könnten, sollten wir daran interessiert sein, das Mangelgefühl in unserem Überflusssystem abzustellen und der Verschwendung Herr zu werden. Wer will nach wochenlangem Warten auf einen Termin von seinem Arzt in 9 Minuten abgespeist werden? Wer will von einer überarbeiteten Krankenschwester für eine unnötige Rückenoperation vorbereitet werden, die dann von einem Chirurg durchgeführt wird, der schon seit 10 Stunden im OP-Saal steht? Wer will im Krankenhaus mit schnarchenden Patienten in einem Mehrbettzimmer liegen, anstatt sich zuhause auf dem Sofa zu erholen? Wer will für ein solches System eine Unmenge an Steuern und Gebühren bezahlen, die man anderswo sehr viel sinnvoller investieren könnte? Und wer will im Gegenzug für all diese Mühsalen früher sterben, als die Bewohner in 32 anderen Nationen dieser Welt?

Ich nicht.

Carl Lang betätigt sich nach einem Studium der Literaturwissenschaft, Linguistik und Philosophie als Essayist und Liedtexter. Er fühlt sich keinem politischen Lager zugehörig und interessiert sich besonders für Moralphilosophie und Religionskritik.